Среди множества наследственных заболеваний есть болезни обмена веществ. Они характеризуются отсутствием или недостаточностью определенного фермента, вследствие чего происходит патологическое накопление веществ, которые обладают токсическим действием или нарушают способность синтеза других жизненно важных соединений. Ранняя диагностика заболевания позволяет сохранить жизнь ребенка, предупредить тяжелые последствия. Для многих болезней обмена есть эффективная терапия, включающая диету, ферментозаместительную терапию, трансплантацию печени. Специальное патогенетическое лечение может значительно притормозить, а иногда и полностью предотвратить развитие болезни.
Единственный ребенок в России с цитруллинемией 1 типа
Виктория Егорова родилась летом 2020 года. Ее выписали из роддома на третий день после рождения. Состояние девочки не вызывало у врачей никаких опасений. Была небольшая вялость, которую сочли за обычную сонливость новорожденных. Но на следующий день дома Вика потеряла сознание, и скорая помощь привезла ее в больницу. Девочка была уже в коме, ее госпитализировали в отделение реанимации фактически в состоянии клинической смерти. Там же, в отделении, заподозрили наследственное заболевание обмена веществ и пригласили на консультацию руководителя Центра орфанных и других редких заболеваний. Когда Вике измерили уровень аммиака в крови, он оказался крайне высоким. 
Вика Егорова, подопечная фонда "Жизнь как чудо"
«Врачи поставили диагноз – генетическое заболевание по типу гипераммониемии, – рассказывает мама Вики Татьяна, – Более точный диагноз был поставлен после генетического обследования – нарушение обмена цикла мочевины, цитруллинемия 1 типа».
Виктория единственный ребенок в России с таким заболеванием, уточняет Татьяна.
Девочке одобрили прием незарегистрированного в России препарата, который заболевание не лечит, но помогает выводить из организма лишний аммиак. В некоторых случаях препарат может не помочь, тогда есть еще один выход – трансплантация печени.
Что такое неонатальная гипераммониемия
Неонатальная гипераммониемия – патологическое состояние, которое встречается у новорожденных и характеризуется повышенным содержанием аммиака в крови. Это приводит к выраженному и необратимому поражению центральной нервной системы и проявляется тяжелейшими неврологическими расстройствами. Серьезность поражения зависит как от уровня аммиака в крови, так и от продолжительности этого состояния. Но даже кратковременная гипераммониемия может стать причиной необратимого поражения мозга. Только быстрая диагностика и своевременно начатое лечение могут предотвратить непоправимые изменения в органах и системах организма ребенка. Если специфическая терапия не проводится, токсическое действие аммиака приводит к тотальному повреждению структур головного мозга и других органов, быстрому развитию полиорганной недостаточности, инвалидизации и смерти.
Врачи сказали Татьяне, что Вике необходимо постоянно контролировать уровень аммиака в крови.
«Определить визуально, высокий аммиак или нет, невозможно – ребенок при высоком аммиаке может быть вялый, а может быть, наоборот, буйный», – поясняет мама девочки.
Она выяснила, что даже в Москве очень мало мест, где можно провести контроль уровня аммиака в крови – в Морозовской больнице или в НМИЦ АГиП им В.И. Кулакова, например. Без точного понимания, что в данный момент происходит с дочкой, говорит Татьяна, ей будет очень страшно жить. И женщина решилась написать в фонд «Жизнь как чудо», на новости которого была подписана. Она знала, что фонд занимается помощью детям с заболеваниями печени.
Программа фонда «Гипераммониемия»
Фонд откликнулся на просьбу и буквально в течение месяца, портативный аммониметр – аппарат для измерения уровня аммиака в крови с расходными материалами – был в семье Егоровых.
Аммониметр у семьи Егоровых
«С тех пор я спокойна – угрозы жизни дочери нет. Да, один раз была экстренная госпитализация, но это произошло только потому, что вовремя был отслежен скачок аммиака в крови. Без аппарата это было бы невозможно. Если бы я пропустила этот момент, дочка могла вновь впасть в кому, и последствия для мозга могли быть самые ужасные, вплоть до смерти», – говорит Татьяна.
Благотворительный фонд «Жизнь как чудо» полтора года назад открыл программу «Гипераммониемия» – организация закупает аппараты для измерения уровня аммиака в крови и расходные материалы к ним, а также организовывает обучающие тренинги по диагностике заболевания и тактике ведения пациентов с данной патологией для специалистов региональных медицинских центров. Сейчас в этой программе участвуют 15 регионов.
«Даже если родители готовы привезти ребенка на обследование и лечение в Москву, иногда это бывает уже очень поздно. Обычно диагноз необходимо поставить как можно быстрее – от этого зависит жизнь малыша. В каких-то случаях можно избежать трансплантации печени, вовремя начав медикаментозную терапию», – объясняет руководитель БФ «Жизнь как чудо» Анастасия Черепанова.
Дальше фонд планирует начать серию лекций, которые будут доступны в режиме онлайн, по всем заболеваниям печени у детей.
Новое понимание в интенсивной терапии новорожденных
Светлана Жданова, врач-неонатолог
Ассистент кафедры госпитальной педиатрии Казанского ГМУ, врач-неонатолог Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан, к.м.н. Светлана Жданова подтверждает, насколько важна эта программа фонда. Она уверена, что с помощью аммониметра только в их учреждении возможно выявить примерно 2-3 ребенка в год с первичной (в результате врожденного дефекта ферментов в цикле мочевины) и вторичной (другие наследственные нарушения обмена веществ) гипераммониемией, а также с транзиторной (временной острой, - ред.) формой гипераммониемии, которая возникает в несколько раз чаще на фоне тяжелого состояния ребенка: при инфекционном процессе, недоношенности, после перенесенной асфиксии в родах и других заболеваниях.
Доктор напоминает, что неонатальная гипераммониемия может являться не только маркером наследственных болезней обмена, но и быть следствием перинатальной патологии, побочным эффектом применения некоторых лекарственных препаратов или незрелости ферментных систем печени у недоношенных детей. Но независимо от причины, гипераммониемия – всегда жизнеугрожающее состояние, приводящее к необратимым изменениям клеток головного мозга и других органов. Именно клетки головного мозга более уязвимы к токсическому воздействию ионов аммония по сравнению с клетками других органов.
«Клинические признаки[1] данного состояния, как правило, неспецифичны, – рассказывает Светлана Жданова, – Могут отмечаться неврологические нарушения различной степени выраженности: синдром возбуждения или угнетения центральной нервной системы, эпизоды остановки дыхания, отказ от питания, мышечная слабость, судорожный синдром и кома. Гипераммониемия может сопровождаться расстройствами дыхания и приводить к развитию полиорганной недостаточности, что напоминает признаки сепсиса. Чаще всего это внезапное ухудшение состояния ребенка после светлого промежутка в течение первых дней жизни – главное показание для забора крови на аммиак. Своевременная диагностика гипераммониемии поможет начать лечение и предотвратить поражение головного мозга токсичным аммиаком, избежать инвалидизации и смерти ребенка».
Доктор поясняет, что развитие гипераммониемии наиболее характерно для таких наследственных болезней обмена, как дефекты цикла мочевины (первичная гипераммониемия), органические ацидурии и ацидемии, дефекты β-окисления жирных кислот, митохондриальные нарушения, непереносимость лизина, синдром гиперорнитинемии, дефицит карбоангидразы VA, синдром гиперинсулинемии-гипераммониемии.
В нашей стране исследование неонатальной гипераммониемии было проведено в НМИЦАГ и П им.В.И. Кулакова. По данным профессора А.В. Дегтяревой с соавторами[1] (работа 2018 года) из 44 обследованных по показаниям детей гипераммониемия была выявлена у 23% детей, что позволило в большинстве случаев своевременно начать терапию.
По мнению Ждановой, применение аппаратов для измерения уровня аммиака в крови даст новое понимание в интенсивной терапии новорожденных. К тому же в России не определена частота заболеваний, ассоциированных с гипераммониемией в неонатальном периоде, что может быть связано с острым течением заболевания, быстрым развитием необратимых процессов в организме ребенка, приводящих к летальному исходу или тяжелой инвалидизации до момента установления диагноза.
Выявление наследственных болезней обмена, сопровождающихся гипераммониемией, определяет необходимость проведения медико-генетического консультирования семьи, а также пренатальной диагностики.
«Аммиак является чрезвычайно нейротоксичным веществом, превышение его нормальных значений может привести к молниеносному поражению структур головного мозга. Иногда речь идет о нескольких часах. Но если диагноз будет поставлен верно, врач правильно отреагирует, то ребенок может не впасть в кому и не умереть, а жить нормальной жизнью, соблюдая диету и применяя лекарственную терапию», – подводит итог Анастасия Черепанова.
[1] - Интернет-журнал «Неонатология», статья - Неонатальная гипераммониемия - транзиторное состояние или маркер наследственных болезней обмена веществ? (ссылка на статью)
Материал подготовила Тамара Амелина
