Артем Монахов – заведующий хирургическим отделением №2 (Трансплантация печени) в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. ак. В. И. Шумакова, один из ведущих гепатохирургов в России, ученик Сергея Владимировича Готье. В 2016 году именно по инициативе Монахова была проведена первая в России операция по лапароскопическому изъятию фрагмента печени у родственного донора. Благодаря этому методу прижизненные доноры части печени восстанавливаются быстро – уже к концу первой послеоперационной недели выписываются из клиники и готовы вернуться к обычному образу жизни. Раньше такие операции требовали больших разрезов, и реабилитация доноров занимала больше времени.
На сегодняшний день хирург Монахов обладает огромным опытом по выполнению сложнейших операций на печени, на его счету сотни спасенных жизней. Артем Рашидович делится размышлениями о самом важном в работе трансплантолога.
– Многие задают вопрос, что больше всего мне вспоминается из практики трансплантаций. Я теряюсь… Мне кажется, это происходит от того, что случаев уже настолько много, и каждый из них – это отдельная неповторимая человеческая жизнь. Я действительно помню очень большое количество семей, общение с ними.
Конечно, хирург не запоминает обычную гладкую операцию: все хорошо получилось, ты в отличном настроении, не операция, а песня. Если же операция тяжелейшая, ты оперировал очень много часов и потерял «ведро» крови, то такие экстраординарные моменты запомнятся. Но все же вспоминаются именно люди, с которыми чисто по-человечески нашлись общие точки соприкосновения, сложились теплые отношения.
С тяжелыми пациентами ты пытаешься вместе выбраться из осложнений, чтобы достичь заветной цели – выздоровления. Такие случаи надолго остаются в памяти, но со стороны это, наверное, скучно. Это не какой-то остросюжетный эпизод с завязкой и развязкой, а, как правило, история не просто многих медицинских манипуляций, но и продолжительных взаимоотношений с пациентом, иногда даже дружбы.
У нас же специальность уникальна тем, что ты видишь отдаленные результаты. Обычно пациент пролечится и больше врачу не показывается, может быть, какая-то смс на Новый год и все. А тут пациенты приезжают время от времени на контроль, ты видишь результат своего труда через много лет.
Например, есть семья, где донором части печени для малыша был старший брат. Когда они приезжают к нам на контроль, я всегда восхищаюсь, какой красивый ребенок, какая крепкая семья. Есть ребята из Казахстана, которые у нас оперировались. Случай был очень сложный. Мальчик был крошечный, щуплый, а сейчас он в шахматы играет и весь из себя такой деловой. Этот контраст и вдохновляет.
Я очень хорошо помню пациентку, которой мы 10 лет назад сделали родственную трансплантацию. Донором была ее мама, а у нее самой уже было двое детей. Постепенно по разным причинам трансплантат пришел в негодность – начались различные осложнения и отторжение. Через год или два ей понадобилась повторная трансплантация, а тогда посмертные органы были еще не очень доступны. К тому же сама повторная трансплантация очень сложная, с высоким риском осложнений. Мы ждали, ждали, ждали, и в тот момент, когда уже все стали терять надежду, мы получили подходящий орган, сделали операцию, и женщина – не сказать что по мановению волшебной палочки – не без труда, но выздоровела.
Буквально пару недель назад мы с ней встречались. Женщина прекрасно выглядит. Мы постояли, немножко повспоминали то сложное время. В нашей работе же много всего – и хирургия, и лечение, и наука, и эмоции, и жизнь, и все, что с этим связано. У меня дома до сих пор лежит открытка от ее детей: «Спасибо за маму!» Я сейчас это рассказываю, и у меня прямо слезы наворачиваются…
– На решение стать трансплантологом очень сильно повлиял студенческий научный кружок в Российском научном центре хирургии. В то время, когда я учился в мединституте, он только сформировался. Мне повезло не только быть участником этого кружка, но и присутствовать на разных операциях. Я тогда понял, что трансплантация печени – это совершенно исключительное направление в медицинской науке, которое позволяет фактически одной серьезной операцией решить большое количество проблем здоровья человека. Это, безусловно, меня очень заинтересовало.
Технически печень пересадить сложнее, чем какой бы то ни было другой орган, скажем, почку, кишку, поджелудочную железу или даже сердце. Печень более требовательна к характеру и качеству формирования анастомозов, но результат трансплантации печени, наверное, превосходит другие варианты трансплантаций, потому что дает очень хорошие долгосрочные результаты выживаемости пациентов. Контраст между технической сложностью и высокой эффективностью этого варианта медицинской помощи, конечно, подкупает.
Печень подстраивается сообразно кровотоку – может постепенно регенерировать, увеличиваться или же, наоборот, уменьшаться под объем того портального кровотока, который есть у человека. Поэтому это уникальный орган, его можно пересаживать не только целиком, но и частями. Так мы делаем при родственной трансплантации печени или при трансплантации печени от посмертного донора, когда проводится сплит-трансплантация.
– Мне, безусловно, повезло, мой учитель – это Сергей Владимирович Готье, известнейший хирург и сейчас трансплантолог номер один в нашей стране. Я многому научился у него, мне всегда были интересны его подходы и манера оперировать. В то же время слепое копирование никогда не приводит ни к чему хорошему, заимствованные приемы, как правило, адаптируются и ложатся уже на сформированную хирургическую технику.
К тому же я многому научился на дежурствах в городских больницах. Например, в 20-й городской больнице, которая ныне носит имя профессора Александра Константиновича Ерамишанцева, между прочим, апологета трансплантации печени – именно он 14 февраля 1990 года вместе с Сергеем Владимировичем выполнил первую трансплантацию печени в России. Познакомиться лично с Александром Константиновичем я не успел, потому что к тому моменту, когда я заканчивал институт, Ерамишанцева уже не стало.
Конечно, помимо приобретения хирургического багажа мне повезло с хорошими учителями, которые подсказывали, как лечить больных, на что обращать внимание. Многое приходит с опытом, но не все. Что-то очень важно получать в ходе общения с более опытными специалистами, много знаний я приобрел на заседаниях студенческого научного кружка.
Также на меня повлияли заграничные поездки. Я член большого количества международных хирургических обществ. Всегда, когда видишь хирургию немного под другим углом, это очень интересно. К тому же сейчас на интернет-ресурсах регулярно выкладываются видео сложных случаев и, конечно, иногда можно подсмотреть какие-то интересные хирургические приемы. Когда ты действительно увлечен своей профессией, ты впитываешь всю информацию по теме, стараешься быть всегда на волне.
Конечно, мой первый и главный учитель – Сергей Владимирович Готье, это бесспорно.
Но хороший учитель – это не только тот, который покажет, как надо делать. Хороший учитель – это тот, кто оценит по достоинству твою работу, укажет на то, что нужно сделать по-другому, отметит, что ему действительно понравилось, и направит развиваться в этом направлении. Хороший учитель – это больше, чем просто показать, как надо пришивать и отрезать. Это определенная дискуссия и поиск правильного решения. И, естественно, мотивация, потому что когда ты видишь, что твоему учителю по душе то, что ты делаешь, это придает дополнительные силы.
– Самое сложное в нашей профессии – это то, что мы работаем в той области, где не удается спасти каждого пациента. Все, что связано с летальностью – будь то прогрессия рака, или противопоказания к трансплантации, или смерть после пересадки (такое тоже бывает), – вводит в депрессию, к этому невозможно привыкнуть, даже если это был очень тяжелый пациент. Это самые горькие переживания... Я вам больше скажу, от хирурга не все зависит, операция – это 25-30 % успеха. Все остальное – это послеоперационный период и большое количество факторов, которые мы не можем контролировать или профилактировать.
Современные наука и практика, конечно, позволяют нам довольно точно определить риски, тем не менее, это всего лишь абстрактный процент. Скажем так: у очень тяжелого пациента есть не только риски неблагополучных исходов, но и шансы на благополучный исход. Поэтому мы в первую очередь думаем об этом – каковы шансы на благополучный исход.
По-всякому бывает… Некоторые проблемы можно было бы предотвратить простым способом, например, мальчик в пубертатном возрасте перестал пить иммуносупрессию, и у него развилось тяжелое отторжение, или мужчина спустя несколько лет после пересадки пристрастился к алкоголю. Или сработали факторы, не зависящие ни от пациента, ни от врача. Тут все очень сложно. Мы можем с той или иной степенью достоверности определить риски, а конкретный пациент попадет под эти риски или не попадет, мы не можем знать.
Если говорить о том, что именно удручает, – это то, что невозможно спасти всех, хотя я думаю, что в будущем это будет возможно. По крайней мере, я в это верю.
Но благо в нашей профессии положительных исходов в сотни раз больше, чем отрицательных. Существуют отдельные области медицины, где летальность достигает 20 или 30 %, это морально очень тяжело и даже депрессивно. В трансплантологии об этом речи нет. Поэтому в нашей области эмоциональное выгорание в той или иной степени присутствует, но оно не сильно выражено.
Методы борьбы с эмоциональным выгоранием всем известны – это отдых, семья, спорт. Это то, что позволяет переключиться, восполнить недостаток позитивных эмоций.
Подопечный фонда "Жизнь как чудо" Ален Шахазизян с мамой
– Я в детстве немного занимался боксом и все, больше ничем. Я был самым неспортивным студентом в мире, но после 30 я понял, что, если ничем не заниматься, можно получить большое количество проблем – от физических до ментальных.
Я люблю играть в футбол и баскетбол, но это не регулярно, не на постоянной основе, только когда есть возможность. Более-менее регулярно, минимум раз в неделю, я стараюсь бегать кросс от 5 до 10 километров. И один-два раза в неделю стараюсь посещать тренажерный зал для работы с весами. Силовые и кардиотренировки – это то, что можно сделать быстро, хорошо за час потренироваться.
Мой любимый фильм… Это сложный вопрос, честно говоря. Это простой вопрос до того момента, пока меня не спрашивают. Мой любимый фильм пусть будет «Форрест Гамп».
Я люблю, когда в операционной звучит музыка. У меня есть своя подборка известных треков классического рока и хип-хопа. Я выбираю музыку, чтобы это было интересно и динамично, потому что если это будет «Плакучая ива», то, наверное, и операция тоже пойдет уныло. Для меня важно, чтобы музыка нравилась и операционной сестре, и ассистентам, и анестезиологам, потому что это позволяет создать эффективную доброжелательную атмосферу в операционной.
|
– Мой режим работы стал образом жизни. Иногда меня могут вызвать на операцию вечером, но это происходит далеко не каждый день и не каждый выходной. И это не значит, что я несусь на каждую операцию, которая происходит в моем отделении, это не так. У нас достаточно хороших хирургов, которые могут выполнить большой спектр операций.
Тем не менее я всегда готов. Мои друзья, моя семья прекрасно знают, что я могу в любой момент сорваться и уехать на работу, будь то Новый год или день рождения ребенка. Это часть моей работы, такая же неотъемлемая, как и все остальное. Естественно, все мои близкие люди об этом знают и привыкли к этому, да я и сам к этому привык.
Я знаю много врачебных семей. Я знаю много семей, где кто-то врач, кто-то не врач. Могут быть разные сценарии – допустим, жена не понимает, как муж так много работает. Она может не понимать это, и работая в соседнем отделении. Также она может понимать это, не будучи медиком. Тут все зависит от самих людей и насколько они друг другу подходят. У меня жена не медицинский работник, и я этому очень рад.
Дети у меня еще маленькие – сыну семь лет, дочке почти три года. Наша подруга, которая работает стоматологом, подарила дочке классный набор «Юный стоматолог», ей очень нравится играть именно в зубного врача. Старший увлекается футболом, шахматами. Честно скажу, у меня нет цели строить врачебную династию.
Моя семья не связана с медициной, но почему-то всегда в своей жизни я точно знал, что хочу быть врачом, именно хирургом, даже не понимая, что делает хирург. Мама поддерживала этот спонтанный интерес к медицине. В детстве я изучал популярную медицинскую литературу, различные анатомические атласы. Мне было это интересно с раннего возраста, и никогда этот интерес не угасал. Почему так произошло? Не знаю, сложно сказать…
У меня не было периода, который бывает у большинства молодых людей, когда они заканчивают школу и не знают, куда пойти учиться, чем заниматься. Я вообще об этом не думал. У меня была четкая цель, я знал, что иду в медицинский институт. Более того, я думаю, если бы я не поступил в медицинский институт, я бы имел большие ментальные проблемы, потому что с такой непоколебимой уверенностью, которая была у меня, было бы очень тяжело столкнуться с неудачей. Я думаю, что мне повезло, – все сложилось, и я поступил в медицинский вуз с первого раза.
Всегда учиться новому – это тоже образ жизни. Если я неделю не почитаю что-то актуальное или не посмотрю видео, мне уже кажется, что я деградирую. Какой-то внутренний червячок меня постоянно грызет: столько всего интересного происходит, столько невероятных историй в той же трансплантологии. Год назад был эксперимент по трансплантации почки от свиньи – к пациентам со смертью головного мозга подключали эту почку и смотрели ее работу. Не так давно в Европе в течение трех дней поддерживали и регулировали работу печени на аппарате нормотермической перфузии и потом эту печень успешно пересадили.
Ничего сенсационного я не сказал, но для меня, как трансплантолога, это прям информационные бомбы. Помимо всего этого еще есть огромное количество исследований и работ, которые постоянно выходят в США, Китае, Европе. Все это, конечно, не дает успокоиться, потому что это информация, которую необходимо постоянно читать, осваивать. В России мы тоже сделали много чего важного.
– Наиболее важное в профессии трансплантолога, чтобы люди, которые приходят в эту область, были воодушевлены работой, мотивированы и самоотверженны, чтобы это действительно было частью их жизни. Это не такая работа, на которую можно приходить от звонка до звонка. Это работа, которая является частью жизни, это жизнь, которая является работой.
Да, нагрузка большая. Но это часть моей жизни. Я же не жалуюсь – ой, мне каждый день надо готовить обед. Конечно, когда-то приходится тяжело, когда-то бывает интересно, но по большому счету, когда я оперирую, я получаю удовольствие. Бумажная работа морально и физически меня напрягает больше, чем работа в операционной. Не может быть такого: «Ой, не хочу идти пришивать крошечные артериальные анастомозы». Наоборот, я иду с удовольствием, и я даже больше скажу: когда я вижу, что какой-то мой ученик успешно делает то, что я ему показывал, – это тоже отдельное удовольствие. Потому что это любимое дело.
Мне кажется, очень важно, чтобы в медицине была преемственность, чтобы была школа, чтобы были ученики Сергея Владимировича и мои ученики, чтобы независимо от того, где они будут работать, у них был такой бренд – они прошли нашу школу хирургии. Хотелось бы, чтобы это был определенный знак качества, к этому мы стремимся.
Мы работаем со студентами, у нас есть кафедра. И у нас есть студенческий научный кружок. Еще большое количество ординаторов приходит к нам на обучение. Дополнительно, со всей России к нам приезжают врачи для прохождения курсов по трансплантации, в том числе по трансплантации печени. Мы – федеральное учреждение, Национальный медицинский центр, это наша обязанность – обучение курсантов.
Иногда мы делаем выездные операции в других городах в качестве развития направления, таким образом увеличивая доступность этого вида медпомощи в провинции. Поэтому все эти моменты – это часть обучающего процесса в нашей области, и это тоже очень важно. Не зря три кита клиники Мэйо – это обучение, лечение и наука. Я полностью согласен с тем, что именно синергия этих трех начал в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе будет давать хорошие результаты и, самое главное, обеспечит непрерывное развитие трансплантологии.
– Например, сегодня вторник. Будет плановое хирургическое вмешательство, маленький пациент обследован, подготовлен к операции – мы делаем ребенку родственную трансплантацию печени. Я начинаю день в 9 утра с утренней пятиминутки, где мы обсуждаем все, что произошло за предыдущие сутки с директором, заведующими отделений и дежурными врачами. Дальше мы идем смотреть пациентов в реанимацию. Если у нас нет пациентов там, это хорошо, мы обсуждаем всех пациентов. Сложных можем посмотреть отдельно с лечащими врачами.
В 9:30 ребята, которые будут сегодня оперировать вместе со мной, уже ушли в операционную все готовить, потому что нужно подключить большое количество аппаратуры, правильно положить пациента, должным образом расположить его на столе. Где-то в половине десятого – в 10 мы начинаем операцию на доноре.
Сейчас почти у всех доноров мы делаем операцию лапароскопически, то есть через небольшие проколы. Это позволяет уменьшить хирургическую травму и ускорить выздоровление донора, потому что очень важно, чтобы донор быстро восстановился и вернулся к обычному образу жизни в самые короткие сроки.
Итак, мы оперируем донора. Примерно спустя час вторая бригада начинает удаление цирротической печени у этого маленького мальчика. Мы стараемся примерно в одно время изъять трансплантат у донора, чтобы период консервации органа был минимальный. В районе 12:30 мы изымаем часть печени у донора, отсекаем печень у реципиента и начинаем пришивать. К 16:30 операция заканчивается. Коллеги контролируют кровоток в печени, чтобы убедиться, что все очень тонкие сосуды работают хорошо.
Примерно в это время я получаю известие, что есть печень от посмертного донора. Нам предстоит оценить ее для того, чтобы понять, подойдет ли она для донорства. Далее, если у меня ночью будет операция, я сразу после решения этих вопросов стараюсь на какое-то время поехать домой, провожу время с детьми, ужинаю. Поздно вечером жду информацию от бригады изъятия. Примерно к 23 часам мне дают информацию по качеству печени – хорошая она или нет. Если хорошая, то мы работаем, я сажусь в машину и еду на работу.
К этому времени дежурный врач готовит пациента на трансплантацию. Мы начинаем операцию к 24 часам ночи. Где-то спустя полчаса привозят печень от посмертного донора. Ее нужно еще где-то около часа обработать. А мы в течение этого времени удаляем цирротическую печень. Если все идет штатно, мы заканчиваем примерно в одно время – и где-то в час ночи начинаем пришивать печень в организм реципиента. К двум часам ночи мы заканчиваем сосудистую реконструкцию. Где-то примерно полчаса уходит на билиарную реконструкцию и финальный гемостаз. Соответственно, около 3-4-х утра пациент переводится в реанимацию, а я иду поспать в нашей специальной комнате в отделении, где доктора могут отдохнуть.
Дальше я в 9 утра снова прихожу на пятиминутку, и день начинается заново.
Тамара Амелина, журналист
